Procedimentos

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CIRURGIA DA VESICULA BILIAR – COLECISTECTOMIA

A colecistectomia é a retirada cirúrgica da vesícula biliar. A indicação mais comum de retirada ou ressecção da vesícula é quando ela contém cálculos (pedras) no seu interior, também conhecida por colelitíase. Outras indicações da colecistectomia são:

- Pólipos da vesícula;

- Carcinoma da vesícula;

- Colecistite alitiásica (inflamação da vesícula sem a presença de cálculos);

- Tempo cirúrgico de outra cirurgia como hepatectomia ou cirurgia no canal biliar e pâncreas.

A retirada da vesícula pode ser realizada pelo método convencional (técnica aberta) ou pelo método videolaparoscópico. Na técnica aberta se realiza uma incisão (corte) de tamanho e localização variável na parede abdominal. A vesícula é acessada e removida sob visualização direta. A colecistectomia videolaparoscópica se consolidou nos últimos 20 anos como técnica "padrão ouro" principalmente nos casos de colelitíase, tanto que hoje, quase não se admite mais deixar de oferecer esta técnica como primeira opção nestes casos.

Na colecistectomia videolaparoscópica o cirurgião acessa a cavidade abdominal e a vesícula através de pequenas incisões de meio a pouco mais de 1 cm após insuflação de gás carbônico dentro do abdomen para criar um espaço seguro de trabalho. A visualização se dá através da filmagem do interior da cavidade abdominal por um sistema de óptico acoplado à uma câmara que transmite a imagem para um monitor de televisão. A remoção da vesícula é feita com instrumentos especiais (pinças, tesouras, etc) que são introduzidos pelas pequenas incisões. A vesícula biliar é retirada da cavidade por um dos orifícios. Às vezes é necessário a ampliação de uma das incisões para a retirada da vesícula, principalmente quando os cálculos são grandes ou a vesícula encontra-se muito espessada devido à inflamação (colecistite aguda ou crônica). No final da cirurgia o gás utilizado é quase totalmente removido e as incisões são suturadas.

A colecistectomia videolaparoscópica é muitas vezes erroneamente chamada, entre os leigos, de "cirurgia a laser". O laser tem boa aplicação em outras doenças e não é usado para "quebra" de cálculos da vesícula biliar. Outro erro comum é pensar que na cirurgia da vesícula somente os cálculos serão retirados. Sempre se remove a vesícula inteira. A vesícula biliar não é um órgão essencial, e o organismo se adapta à ausência dela.

Colelitíase significa presença de cálculos (pedras) na vesícula biliar. Quanto à sua composição química, os cálculos biliares podem ser divididos em 2 grupos:

- Cálculos de colesterol – Representam cerca de 75% dos cálculos da vesícula. Podem ser únicos ou múltiplos e geralmente medem de 1 a 4 cm. Apesar de poderem ser puros de colesterol, a maioria é mista, contendo mais de 70% da sua composição o colesterol.

- Cálculos pigmentares – Tem como principal componente sais de cálcio e de bilirrubina, tendo menos de 25% de colesterol na composição. Geralmente são múltiplos e medem menos de 1 cm.

A formação de cálculos na vesícula biliar é influenciada por alguns fatores que podem atuar isoladamente ou, mais comumente combinadas. Os principais fatores relacionadas a colelitíase são:

- Predisposição genética – parentes de pessoas com colelitíase tem um risco aumentado de 2 a 4 vezes para o desenvolvimento de cálculos de vesícula, independente de outros fatores.

- Idade – A colelitíase é rara na infância e adolescência, e aumenta com a idade.

- Estrogênio e progesterone – Explica a maior predominância de colelitíase em mulheres entre 20 e 40 anos , multíparas ou que usam anticoncepcionais.

- Obesidade – Aumenta o risco de colelitíase em 3 vezes. Quase medade das mulheres obesas abaixo de 50 anos tem colelitíase. Emagrecimento rápido importante também aumenta a incidência desta doença.

- Anemia hemolítica, cirrose, diabetes e dismotilidade da vesícula (associada a algumas cirurgias gástricas) também são fatores formadores de colelitíase.

A colelitíase é uma doença frequente em nosso meio. Cerca de 10% da população apresenta cálculos da vesícula biliar. Grande parte dos pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas vagos ou inespecíficos, confundidos com outras doenças dispépticas, e seu diagnóstico é feito muitas vezes como achado de ultrassonografia solicitado por outro motivo ou de rotina.

Dor no hipocôndrio direito ou epigástrica e cólicas vesiculares típicas apontam para o diagnóstico. Outras vezes predominam os sintomas de plenitude e distensão epigástrica, associadas a náuseas ou vômitos que se seguem a alimentação gordurosa. Sintomas específicos podem surgir em decorrência de complicações da colelitíase. Dor continua no hipodôndrio direito, associado a febre, náuseas e vômitos são comuns na colecistite aguda.

As principais complicações da colelitíase são:

- Colecistite aguda e crônica – inflamação da vesicular biliar.

- Coledocolitíase – migração de cálculos da vesícula para o colédoco (canal biliar).

- Pancreatite aguda – inflamação do pancreas pela passagem de cálculos no colédoco distal.

- Vesícula em porcelana – calcificação da vesícula. É rara, mas importante pelo risco de carcinoma da vesícula biliar.

O principal exame para confirmação diagnóstica da colelitíase é a Ultrassonografia. Ela identifica os cálculos da vesícula biliar em mais de 95% dos casos. Em alguns casos os cálculos são visualizados em uma radiografia simples. A tomografia computadorizada é inferior que a ultrassonografia no diagnóstico de colelitíase.

O tratamento da colelitíase se baseia no alívio temporário dos sintomas com anticolinérgicos e antiespasmódicos associados a dieta pobre em gorduras e o seu tratamento definitivo é a colecistectomia. A remoção da vesícula biliar em casos de colelitíase assintomática não é mandatória, porém, com a difusão da colecistectomia videolaparoscópica que é menos "agressiva" e a possibilidade de futuras complicações, ela é cada vez mais precocemente indicada.

CIRURGIA DE REFLUXO - FUNDOPLICATURA (DRGE)

Refluxo

O refluxo gastro-esofágico é a afecção mais freqüente do aparelho digestivo e ocorre quando o conteúdo gastro-duodenal reflui para o esôfago podendo causar diversos sintomas: azia, queimação, regurgitação, náuseas, tosse, rouquidão, asma, dor no peito, dificuldade para ingulir, etc.

Pode ser diagnosticada e avaliada através de alguns exames, entre eles: endoscopia digestiva alta, radiografia contrastada do esôfago, pHmetria de 24 hs, manometria esofágica e cintilografia em alguns casos.

O tratamento pode ser clínico: orientação dietética, medidas comportamentais e medicamentos (anti-ácidos, inibidor de bomba de prótons e pró-cinéticos, entre outros). Pode ser cirúrgico em alguns casos (fundoplicatura videolaparoscópica).

A cirurgia do refluxo consiste em fechar a hérnia hiatal e confeccionar uma válvula anti-refluxo utilizando o fundo do estômago. Esta válvula pode ser parcial (Lind) ou total (Nissen). É realizada preferencialmente por videolaparoscopia.

Refluxo

CIRURGIA DE HÉRNIAS

Hérnias da parede abdominal

As hérnias da parede abdominal são protusões (saliências) de uma porção do organismo que se exterioriza através de um ponto fraco natural ou adquirido da parede abdominal.

Locais das hérnias da parede abdominal

As hérnias podem ocorrer em diversas partes da parede abdominal:

• Quando ocorrem na região do umbigo são chamadas hérnias umbilicais.

• Na região inguinal recebem o nome de hérnias inguinais, podendo ser de dois tipos: indireta e direta. A indireta tem comunicação com o funículo espermático que vai pra bolsa escrotal - é a hérnia da criança e paciente jovem. A direta é a fraqueza da parede abdominal inguinal.

• Se ocorre na raiz da coxa é chamada de hérnia femoral e passa por um defeito junto aos vasos femorais.

• Podem ocorrer ainda acima do umbigo, sendo chamadas de hérnias epigástricas.

• E quando há um incisão abdominal prévia, se ocorrer fraqueza da região da sutura da parede, pode ocorrer o que chamamos de hérnias incisionais.

• Ainda existem outros tipos mais raros de hérnias, com as hérnias de Spigel, Litré, Meckel e outras.

Veja os exemplos na imagem abaixo:

Hérnia

Sintomas e Diagnóstico

O paciente sente normalmente o abaulamento na região da parede abdominal onde ocorre a hérnia. Quando é pequena, e em paciente obesos, pode ocorrer a queixa de dor no local da hérnia, sem às vezes se notar o abaulamento.

Em casos mais graves pode causar obstrução intestinal - quando a hérnia fica presa e não volta mais para seu local -, sendo chamada de hérnia estrangulada.

O diagnóstico é pelo exame físico, podendo quando necessário serem usados exames de imagens, como o ultrassom.

Tratamento

O tratamento das hérnias inguinais é cirúrgico, podendo ser realizado pela via aberta, anterior, com um pequeno corte na região inguinal, onde se identifica a hérnia, e após coloca-se uma tela resistente.

Hérnia

Ou por videocirurgia, que necessita de anestesia geral, se injeta gás no abdome, criando-se um espaço para poder operar com segurança. Utilizando-se três pequenos furos no abdome, opera-se a hérnia com ajuda de uma câmera e instrumentos especiais. A hérnia é colocada de volta em seu lugar de origem e é inserida uma tela resistente para reforço da parede.

Hérnia

Os demais tipos de hérnias também devem ser operados, e podem ser feitos tanto pela via aberta (com corte), como por videocirurgia.

A videocirurgia tem sido a via de preferência da maioria dos cirurgiões, por permitir uma recuperação mais rápida e menos dor pós-operatória.